填表说明 

　　1.出险证明应详细说明事故发生具体时间、地点、过程和 原因。其中符合工伤认定基本要素但未认定工伤的，须说明工 伤认定部门不予认定工伤的理由。 

　　2.个人申请材料须由保障对象亲自填写，保障对象身故或 丧失行为能力须由监护人、继承人提出申请的，应写清其与保 障对象的关系，由申请人签字。由保障对象监护人或继承人提出申请的，按照配偶、子女、父母的顺序确定申请人。排序靠前的家属放弃申请后方可由排序次之的家属作为申请人提出申请，并共同在申请书上签字证明。上报材料需附加该申请人的身份证复印件，以及与出险职 工关系的证明材料。申请人与出险职工是夫妻关系的应出具结 婚证复印件，申请人是出险职工的子女或父母的，出具常住人口登记卡索引表和申请人个人户口页（常住人口登记卡）。 

　　3.县级工会和市级工会审核意见应确认材料“经审核，上 报材料齐全准确，符合两项免费保障救助条件”，由主要负责 人签字，并在落款处加盖公章。 

    申请表下载：河北省工会会员两项免费保障申请表